Fremont Community Clinics

Patient Information

Welcome to Neighborhood HealthSource, your neighborhood clinics. We provide complete primary health care for all ages. Thank you for choosing us as your clinic. We hope you are pleased with your care here.

Payment Information. We offer our care on a sliding fee scale based on family income and size to individuals and families with no insurance or a high deductible. You won’t be turned away due to inability to pay. To apply for the sliding fee scale, bring proof of income with you when you register. We will arrange a payment plan. Examples:
· Your two most recent pay stubs
· An unemployment check stub
· A copy of your most recent income tax form

Our staff can also help you enroll in public health insurance programs if you are eligible.

Our clinics accept MA (Medicaid), MinnesotaCare, Medicare, and most private insurance plans. If you need more information, call our billing department at (612)588-9411. A billing specialist will review your insurance with you and explain our billing arrangements. Neighborhood HealthSource is a Federally Qualified Health Center.

(Health Center Program grantee under 42 U.S.C. 254b, and a deemed Public Health Service employee under 42 U.S.C. 233(g)-(n).

Mission Statement
It is the mission of Neighborhood HealthSource to improve the health of our communities by providing quality health care services that are affordable and accessible.

Primary Medical Care including:

· Basic care for health problems and illnesses
· Adult and pediatric medicine
· Well-child exams and immunizations
· Well-women exams and screening tests
· Pregnancy testing
· Sexually transmitted infections (STI) testing
· Family planning
· Prenatal and post partum care
· Health education
· Language interpreters (with prior notice)

The billing office phone number for all clinics is (612)588-9411.

Making an appointment. Except in urgent situations, we would like you to call several days ahead for an appointment. To help us give you the right kind of appointment, please tell the receptionist enough information about your medical concern. Also, if you need an appointment on the same day you call, call early in the morning. We will do the best we can to see you. Preventive care, such as family planning, well-child exams and physicals, are usually scheduled two to three weeks in advance. On your first visit, plan to spend the first 15 minutes completing the registration forms. Bring a list (or the bottles) of all your prescriptions. Bring your insurance card.

Since we do not provide child care services, if you are bringing children who do not have an appointment, please bring someone along to care for your children during your appointment. Our staff cannot take this responsibility.

When the Clinic is Closed. If you have an urgent health problem after regular clinic hours, call your clinic’s phone number. An operator will take your name, your phone number, the patient’s name, and the reason for your call. A nurse, doctor, or nurse practitioner will return your call as soon as possible to advise you about what steps to take at home, or will advise you to go to another clinic or hospital. Please call during regular clinic hours if your question or concern can wait.

If you have an emergency needing immediate attention, call 911 for assistance.

Hospitalizations. If you need to be hospitalized, your choice of hospitals is usually determined by your health plan or medical insurance. Neighborhood HealthSource has working agreements both at North Memorial Medical Center and Hennepin County Medical Center for family practice physicians to take care of our hospitalized patients.

Maternity Care. It is important to make an appointment as soon as possible after you suspect or know that you are pregnant. We also do pregnancy testing. You and your baby need lots of attention especially during the first three months of pregnancy. If your health plan or medical insurance includes coverage for the certified nurse midwives from Hennepin County Medical Center, you may receive care at Sheridan Clinic. You would deliver your baby at Hennepin County Medical Center.

Specialty Care Referrals
We also provide referrals to other specialists when you need them. Examples include dental care and eye exams as well as individual, couple and family counseling. These may be offered on site at our clinics.

Patient Rights and Responsibilities.

Dignity as an individual human being.
You have the right to the same consideration and treatment as anyone regardless of your:
· Ability to pay
· Beliefs
· Marital status
· Age, sex, race, or national origin
· Sexual orientation
· Physical or mental ability

Privacy regarding your health care.
We take your privacy as a patient seriously.

Please do not have anyone else call to talk about your medical condition. To protect your confidentiality, we can give information only to you. We give information about children under age 18 only to their parents or legal guardians. If you are under 18, we may see you for family planning, sexually transmitted diseases and pregnancy related visits without parental consent and will not reveal your information.

All children under 18 should have a parent with them for the visit. If this is not possible, another adult should be with the child, and a parent should be available by phone. If someone other than a parent or legal guardian brings your child (under age 18) to an appointment, please send a signed note with them giving permission for that person to authorize care.

Confidentiality of your records
Your records are the property of the clinic and are kept in strictest confidence. The clinic can show them to others only when:
· You give written permission, such as requests for copies to other health care providers
· A court requires the clinic to produce them
· Nothing in the information names or identifies you
· You file a workers’ compensation claim

You have the right to review your clinic record with your health care provider. Other patient rights are described in the Notice of Health Information Practices. A current copy is available for you at the front desk.

Understand Your Health Care. You have the right to ask:
· What is my problem exactly?
· What are the recommended treatments?
· How much will each one cost?
· How long will each one take?
· What are the risks, if any?

Consent or Refusal of Treatment
As the patient, it is your decision. You have the right to refuse recommended treatment or exams. Make sure you read and understand consent forms before signing them. However, you are also responsible for understanding the risks of your decisions. Please don’t hesitate to ask questions.

With these rights, you also have the following responsibilities: · To be honest with the clinic staff
· To understand your health problems to your satisfaction
· To follow the treatment plan, or tell your care provider that you don’t think you can or want to follow the plan
· To keep appointments or notify the clinic when you cannot keep them
· To give the clinic your current address and phone number
· To pay for your care according to the sliding fee scale, or provide information on your insurance coverage

Concerns About Your Care
If you have any concerns about any aspect of your care, ask to speak to the Clinic Manager. If the problem is not resolved to your satisfaction, your concern will be referred to the Executive Director.

How to Become Involved In the Clinics
Neighborhood HealthSource is a private, nonprofit organization with a community-based Board of Directors. Over half of the Board members are patients at the clinics.

If you are interested in serving on the Board or in another area, or have other suggestions, call our Executive Director at 612-588-9411.

Notice of Health Information Practices

Neighborhood HealthSource

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please read it carefully.

Your Health Record/Information
Each time you visit a health care provider or hospital a record of your visit is made. Usually this record has your symptoms, exam and test results, diagnoses, treatment, and a plan for future care or treatment. This information is often called your health or medical record. It serves as a:
· Basis to plan your care and treatment.
· Way the health professionals who care for you communicate with each other.
· Legal document describing the care you received.
· Way you and/or your insurance company can be sure that services billed were actually done.
· Source of data for facility and service planning.
· Source of information to improve the care and services we give to our patients.
· Source of information for public health officials who have the goal of improving the health of the nation.

Understanding what is in your record and how your health information is used helps you to:
· Be sure it is correct.
· Know who, what, when, where, and why others may have your health information.
· Make better decisions when allowing disclosure to others.

Your Rights to Your Health Information
Although your health record belongs to Neighborhood HealthSource, the information in it belongs to you[1]. You have the right to:
· Ask to restrict certain uses and disclosures of your record. We do not have to agree to your request if it is not practical for us to do so or if we believe it will have a negative impact on the care we may give you. Write down your request and give it to the clinic manager.
· Get a paper copy of the current Notice of Information Practices (this notice). Ask the front desk staff for this.
· Look at and/or ask for a copy of your health record. Ask your provider how to do this.
· Ask for a correction or change to your health record. Write down your request and give it to the clinic manager. We do not have to make the change you request.
· Get a list of where and to whom your health information has been sent for reasons other than treatment, payment, or health care operations. Write down your request and give it to the clinic manager.
· Ask for communications of your health information by other means or at other locations. This would include requests such as contacting you at a specific telephone number or by mail to a specific address. Ask the front desk staff to make these changes in your record.
· Cancel your authorization to use or disclose health information except when the action has already been taken. Write down your request and give it to the clinic manager.

Our Responsibilities
Neighborhood HealthSource is required to:
· Keep your health information private.
· Give you this notice about our privacy practices.
· Do what we say in this notice.
· Tell you if we are unable to agree to a request.
Neighborhood HealthSource reserves the right to change our privacy practices for all protected health information we keep. If our Notice changes, we will post the current copy on the clinic bulletin board and on our web site (http://www.neighborhoodhealthsource.org). You may also ask for the current copy when you are in one of our clinics. We will not use or give out your health information without your permission, except as described in this notice.

[1] The patient or the patient’s legal guardian or legal representative.

Patient Forms

Patient Registration Form
Child Health Questionnaire
Adult Health Questionnaire
Sliding Fee Scale Application

Manual para el paciente
“Cuidado de la salud con corazón”
Neighborhood HealthSource

Bienvenidos a Neighborhood HealthSource, las clínicas de su vecindario. Nosotros proveemos servicio primario de salud completo, para todas las edades. Gracias por elegirnos como su clínica. Deseamos que esté complacido con su cuidado aquí. Su satisfacción es importante para nosotros.

Información sobre Pagos. Nosotros ofrecemos una escala móvil de honorarios basado en los ingresos familiares y la cantidad de personas en las casa para personas que no posean seguro médico o con un deducible muy alto. Ud. no será rechazado por no poder realizar el pago. Para poder aplicar esto, traiga comprobante de ingresos cuando se registre. Nosotros arreglaremos un plan de pago. Ejemplos:
· Sus dos talones más recientes del sueldo
· El talón de un cheque de desempleo
· Una copia de su más reciente formulario de declaración de impuestos

Nuestro personal también puede ayudarlo a inscribirse en los programas del seguro de Salud Pública si califica para ello.

Nuestras clínicas aceptan MA (Medicaid), MinnesotaCare, Medicare, y la mayoría de los planes de seguro privado. Si necesita más información, llame a nuestra oficina de facturación al (612)588-9411. Un especialista de facturación examinará con Ud. su seguro y podrá explicarle nuestros arreglos de pago.

Nuestra Misión. Es la misión de Neighborhood HealthSource de mejorar el servicio de salud de nuestra comunidad por proveer servicios de salud con calidad que son económicos y accesibles.

Cuidado Primario de Salud incluyendo:
· Atención primaria de salud y enfermedades
· Medicina de adultos y pediatría
· Exámenes pediátricos completos y vacunas
· Exámenes femeninos completos y estudios preventivos
· Prueba de detección de embarazo
· Estudios de detección de enfermedades de transmisión sexual, (ETS)
· Planificación familiar
· Atención prenatal y post-parto
· Educación para la salud
· Intérpretes lingüísticos (con aviso previo)

El número de teléfono de la oficina de facturación para todas las clínicas es (612)588-9411.

Para Realizar una Cita. Excepto en situaciones de urgencia, nos gustaría que nos llamara con varios días de anticipación para una cita. Para ayudarnos a nosotros a darle la cita correcta, por favor, comuníquele a la recepcionista suficiente información acerca de sus datos clínicos. También, si Ud. necesita una cita el mismo día, llame temprano en la mañana. Haremos lo mejor posible para poder atenderlo. Los cuidados preventivos, como planificación familiar, exámenes pediátricos completos, y exámenes físicos, usualmente se fijan con dos o tres semanas de anticipación.

En su primera visita, planee pasar los primeros 15 minutos rellenando los formularios de registro. Traiga consigo una lista o los frascos de todos sus medicamentos. Traiga su tarjeta de seguro médico. Puesto que no proporcionamos servicios de cuidado de niños, si traera a niños que no tienen una cita, por favor, traiga alguien que se haga cargo de ellos durante su cita médica. Nuestro personal no puede tomar esta responsabilidad.

Cuando la Clínica está Cerrada. Si Ud. tiene un problema de salud urgente fuera del horario de atención de la clínica, llame al teléfono de su clínica. Un operador tomará su nombre, teléfono, el nombre del paciente y el motivo de su llamada. Una enfermera o médico le retornará la llamada lo más pronto posible para aconsejarle acerca de los pasos a seguir en su hogar, o le aconsejará de ir a otra clínica u hospital. Por favor llame durante el horario de atención de la clínica si tiene alguna pregunta o preocupación que pueda esperar.

Si Ud. tiene una emergencia, que necesita atención inmediata, llame al 911 para asistencia.

Hospitalizaciones. Si necesita ser hospitalizado, su elección de los hospitales está usualmente determinada por su plan de salud o seguro médico. Neighborhood HealthSource tiene acuerdos con North Memorial Medical Center y Hennepin County Medical Center para que los médicos realicen la atención de nuestros pacientes hospitalizados.

Cuidados de Maternidad. Es importante concertar una cita tan pronto como sea posible después que Ud. sospecha o sabe que está embarazada. Nosotros también hacemos pruebas de embarazo. Ud. y su bebé necesitan mucha atención especialmente durante los primeros tres meses del embarazo. Si su plan de salud o seguro médico incluye fondos para cobertura para enfermeras parteras certificadas del Hennepin County Medical Center, Ud. puede recibir cuidado en Sheridan Clinic o Fremont Clinic. Tendría que dar a luz su bebé en Hennepin County Medical Center.

Referencia para Cuidado por Especialistas.
Nosotros también proveemos referencias a otros especialistas cuando lo necesite. Ejemplos incluyen salud dental y exámenes de la vista, así como también consejería profesional individual, de pareja y familiar. Éstos pueden ofrecerse en nuestras clínicas.

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Derechos y Responsabilidades del Paciente.

Dignidad como individuo.
Ud. tiene el derecho de igual consideración y tratamiento como cualquier persona sin tener en cuenta su:
· Capacidad de pago
· Creencias
· Estado civil
· Edad, sexo, origen racial o nacional
· Orientación sexual
· Capacidad física o mental

Privacidad con respecto al cuidado de su salud.
Nosotros tomamos seriamente su privacidad como paciente.

Por favor no pida a nadie más para que llame para hablar acerca de su condición médica. Para proteger su confidencialidad, podemos darle información sólo a Ud.. Damos información acerca de niños menores de 18 años solamente a sus padres o guardianes legales. Si Ud. es menor de 18 años, podemos atenderlo para planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual y visitas relacionadas con el embarazo sin el consentimiento de sus padres y no revelaremos su información.

Todos los niños menores de 18 años debieran tener un padre con ellos para la visita médica. Si esto no fuera posible, otro adulto debe estar con el niño, y el padre o madre debe estar disponible por teléfono. Si alguien que no sea el padre o madre o guardián legal trae a su niño (menor de 18 años) a una cita, por favor envíe con ellos una nota firmada, dándole permiso a esa persona para autorizar la atención médica.

Confidencialidad de su historial médico
Sus registros médicos son propiedad de la clínica y se mantienen en estricta confidencialidad. La clínica puede mostrar los registros médicos a otros solamente cuando:
· Ud. da permiso escrito, tales como solicitudes de copias para entregar a otros proveedores de salud
· Una corte lo exige
· Nada en esta información lo nombra o identifica a Ud.
· Ud. presenta un reclamo de compensación a trabajadores

Ud. tiene el derecho de examinar su historial médico con su proveedor de salud. Otros derechos de pacientes están descritos en el Aviso del Manejo de la Información Médica. Una copia le está disponible en el escritorio de recepción.

Entender su atención médica. Ud. tiene el derecho de preguntar:
· ¿Cuál es mi problema exactamente?
· ¿Cuáles son los tratamientos recomendados?
· ¿Cuánto costará cada uno?
· ¿Por cuánto tiempo debo hacerlo?
· ¿Cuáles son los riesgos, si los hay?

Consentimiento o Rehuso de Tratamiento.
Como paciente, es su decisión. Ud. tiene el derecho de rehusarse al tratamiento recomendado o exámenes. Esté seguro/a de que lea y entienda el formulario de consentimiento antes de firmarlo. Sin embargo, Ud. también es responsable de entender los riesgos de sus decisiones. Por favor no dude en hacer preguntas.

Con esos derechos, Ud. también tiene las siguientes responsabilidades:
· Ser veraz con el personal de la clínica
· Entender a su entera satisfacción sus problemas de salud
· Seguir el plan de tratamiento, o decirle al proveedor de salud que Ud. no piensa que pueda o quiera continuar con el tratamiento
· Mantener su cita o avisar a la clínica cuando no pueda concurrir
· Darle a la clínica su dirección y teléfono más reciente
· Pagar su atención médico según la escala móvil de honorarios o proveer información sobre su cobertura de seguro médico

Preocupaciones acerca de Su Cuidado de Salud.
Si Ud. tiene alguna preocupación acerca de cualquier aspecto de su cuidado de salud, pida hablar con el gerente de la clínica. Si el problema no es resuelto a su entera satisfacción, su preocupación será referida a la Directora Ejecutiva.

Cómo Involucrarse en las Clínicas.
Neighborhood HealthSource, es una organización sin fines de lucro, privada, con una junta de directores basada en la comunidad. Más de la mitad de los miembros de la junta son pacientes de las clínicas.

Si Ud. está interesado en formar parte de la junta de directores o en otra área, o tiene otras sugerencias, llame a nuestra Directora Ejecutiva al (612)588-9411.

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Aviso sobre el Manejo de la Información Médica
Neighborhood HealthSource

Este aviso describe cómo la información médica acerca de Ud. puede ser utilizada y revelada, y cómo puede tener acceso a ella. Por favor, léalo cuidadosamente.

Su Historial Médico/Información

Cada vez que Ud. visita a su proveedor de salud u hospital, un historial médico de su visita es realizado. Generalmente, este historial contiene sus síntomas, análisis y sus resultados, diagnóstico, tratamiento, y un plan para futuro cuidado de la salud o tratamiento. Esto sirve como:
· Base para cuidado de su salud y tratamiento.
· Una vía para que sus proveedores de salud se puedan comunicar entre sí.
· Documento legal describiendo el cuidado que ha recibido.
· Forma para que Ud. y su seguro médico, puedan estar seguros de que realmente se realizaron los servicios que fueron cobrados.
· Fuente de datos para facilitar y planear el servicio.
· Fuente de datos para mejorar el cuidado y los servicios que brindamos a nuestros pacientes.
· Fuente de información para los funcionarios de salud pública quienes tienen la meta de mejorar la salud de la nación.

Entendiendo lo que hay en su historial médico y cómo la información sobre su salud es utilizada le ayudará a:
· Asegurarse de que la información es la correcta.
· Saber quién, qué, cuándo, dónde, y por qué otros pueden tener la información sobre su salud.
· Tomar mejores decisiones cuando permita revelarla a otras personas.

Sus Derechos a la Información de su Salud

Aunque su historial médico pertenece a Neighborhood HealthSource, la información allí contenida le pertenece a Ud.[1] Usted tiene el derecho a:
· Pedir restringir ciertos usos o revelaciones de su historial médico. Nosotros no tenemos que aceptar su solicitud si consideramos que no es práctico hacerlo, ó que ésta tendrá un impacto negativo en la asistencia que le brindamos. Escriba su pedido y entrégueselo al gerente de la clínica.
· Tomar una copia de este aviso de manejo de la información médica (éste mismo documento). Pregunte por él en el escritorio de recepción.
· Mirar y/o pedir una copia de su historial médico. Pregunte a su proveedor sobre cómo hacer esto.
· Solicitar una corrección o cambio de su historial médico. Haga por escrito su pedido y entrégueselo al gerente de la clínica. Nosotros no tenemos que hacer el cambio que Ud. solicite.
· Solicitar una lista de dónde y a quién su historial médico ha sido enviado por razones además de tratamientos, pagos, o actividades para el cuidado de la salud. Realice la solicitud por escrito y entréguesela al gerente de la clínica.
· Solicitar que la comunicación de su historial médico se haga por otros medios o lugares. Esto podría incluir pedidos como un número telefónico para contactarlo, o una dirección específica de correo. Pregunte en recepción para hacer estos cambios en su historial médico.
· Cancelar su autorización para utilizar o revelar su historial médico, excepto cuando esto ya haya sido realizado. Realice por escrito su pedido al gerente de la clínica.

Nuestras Responsabilidades

Neighborhood HealthSource tiene la obligación de:
· Mantener su historial médico en privado.
· Entregar a Ud. este aviso acerca de nuestras prácticas de privacidad.
· Hacer lo que decimos en este aviso.
· Comunicarle si no nos es posible cumplir con su solicitud.

Neighborhood HealthSource se reserva el derecho de cambiar nuestra práctica de privacidad para todos los historiales médicos que poseemos. Si el aviso cambia, publicaremos una copia en el tablero informativo de la clínica y en nuestro sitio en la red (http://www.neighborhoodhealthsource.org). Ud. también podrá solicitar una copia cuando se encuentre en alguna de nuestras clínicas.

No usaremos o daremos su información del historial médico sin su permiso o consentimiento, excepto en los casos que han sido descriptos en este aviso.

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